結論：低K血症がなくても、アルドステロンとレニンを同時に測る
原発性アルドステロン症（primary aldosteronism：PA）は、アルドステロンの自律分泌により、血圧上昇と心血管・腎リスクをもたらす二次性高血圧です。低K血症は重要な手がかりですが、正常K血症でも否定できません。
2025年のEndocrine Societyガイドラインは、実施可能な状況では高血圧患者全体へのスクリーニングを提案しています。少なくとも見逃しリスクが高い患者では、アルドステロン、レニン、アルドステロン・レニン比（ARR）を測定します。
特にスクリーニングを優先する患者
- 治療抵抗性高血圧、または多剤治療が必要
- 自然発症または利尿薬誘発性の低K血症
- 副腎偶発腫と高血圧
- 若年発症の高血圧、若年での脳卒中・心血管イベント
- PAの家族歴、若年発症高血圧の家族歴
- 睡眠時無呼吸症候群を伴う高血圧
- 心房細動など、血圧の程度に比べ心血管障害が目立つ
候補を狭くしすぎると正常K血症例を見逃します。一方、検査資源、患者の希望、結果後に精査・治療へ進めるかも考えます。
スクリーニング採血の準備
アルドステロンとレニンは体位、時刻、K、塩分摂取、腎機能、薬剤の影響を受けます。施設・測定法の手順を確認し、一般には朝、一定時間座位を保った後に採血します。
- アルドステロンとレニンを同時に測定する
- 血清Kを同時に確認し、低K血症は可能な範囲で補正する
- 検査前に過度な塩分制限をしない
- 採血時刻、体位、服薬、K値を記録する
- ARRだけでなく、アルドステロン値とレニンが抑制されているかを見る
低K血症はアルドステロン分泌を低下させ、偽陰性の原因になります。低K血症下で陰性なら、補正後の再検を検討します。
カットオフは測定法ごとに確認する
ARRの値は、レニンを活性で測るか濃度で測るか、アルドステロンの測定法と単位で変わります。そのため、他施設や古い資料のカットオフをそのまま使いません。
陽性スクリーニングは、レニンが抑制され、アルドステロンが不適切に高く、ARRが施設・測定法の基準を超える組み合わせで判断します。境界域なら、採血条件、K、薬剤影響、臨床的な検査前確率を見直して再検します。
降圧薬の影響を安全に扱う
薬剤中止で重症高血圧や心不全を悪化させてはいけません。中止・変更は安全性を優先し、必要に応じて専門医と相談します。
- ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬とENaC阻害薬はレニンを上げ、偽陰性に影響しやすい
- ACE阻害薬・ARB・一部利尿薬もレニンを上げ、ARRを低下させ得る
- β遮断薬・中枢性交感神経抑制薬はレニンを抑え、ARRを上げ得る
- Ca拮抗薬なども含め、影響は薬剤と患者の状態で異なる
薬剤内服下でも、レニンが明らかに抑制されアルドステロンが高ければ重要な所見です。陰性でも検査前確率が高ければ、条件を整えて再検します。
陽性後の流れ
スクリーニング後は、PAの可能性、結果の確実性、希望する治療に応じて進めます。
- 採血条件と測定法を再確認する
- 必要に応じてアルドステロン抑制試験を行う
- 副腎CTで大きな腫瘤や解剖を評価する
- 手術を希望し適応がある場合、原則として副腎静脈サンプリングで片側性か両側性かを判断する
- 片側性で手術適応なら副腎摘除、両側性または手術を希望しない場合はミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を中心に治療する
副腎CTで結節が見えても、それだけで責任病変とは限りません。年齢とともに非機能性結節が増えるため、手術側の決定には副腎静脈サンプリングが重要です。一部の典型的な若年例など、例外は専門医が判断します。
治療後に追う項目
- 家庭血圧と診察室血圧
- 血清K、クレアチニン、eGFR
- 降圧薬の必要量
- ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬使用時の高K血症と腎機能
- レニン抑制が改善しているか
治療開始後はKと腎機能が変化します。特にCKD、糖尿病、ACE阻害薬・ARB併用では早めに再検します。
よくある落とし穴
- K正常を理由にPAを除外する
- ARRだけを見て、アルドステロン値とレニン抑制を確認しない
- 測定法・単位が違うカットオフを流用する
- 低K血症や薬剤影響を無視して陰性と判断する
- 重症高血圧患者の薬を無計画に中止する
- CTの結節だけで手術側を決める
- PAを診断しても、心血管リスクを下げる標的治療へつなげない
適用範囲
成人高血圧患者におけるPAのスクリーニングから初期治療選択までを想定した教育用の整理です。採血条件、カットオフ、確認検査、副腎静脈サンプリングは、測定法と施設手順、専門医の判断を優先してください。