結論：急性心不全では「心不全か」だけでなく、酸素化・血圧・うっ血・灌流と、今すぐ治せる誘因を同時に評価する

急性心不全の初期治療は、古い単一の血圧シナリオへ当てはめるより、次の問いで組み立てます。

  1. 呼吸不全・ショックはあるか
  2. うっ血（wet）はあるか
  3. 低灌流（cold）はあるか
  4. 血圧に治療余地はあるか
  5. 急性冠症候群、感染、不整脈、機械的合併症などの誘因は何か

最初の10分

  1. 座位、モニター、血圧反復、SpO2、静脈路、心電図
  2. 低酸素なら酸素、強い呼吸困難・肺水腫なら早期NIVを検討
  3. 心電図、採血（血算、電解質、腎肝機能、トロポニン、BNP/NT-proBNP）、血液ガス
  4. 胸部X線、ベッドサイドエコー/POCUSで肺・心・下大静脈を評価
  5. warm/cold、wet/dry、収縮期血圧を記載
  6. 体重、尿量、腎機能、普段の利尿薬と服薬中断を確認
  7. ACS、感染、不整脈、機械的病変、肺塞栓、心タンポナーデを探す

酸素は低酸素血症に投与します。SpO2が保たれている患者へのルーチン高濃度酸素は不要です。

表現型から初期治療を選ぶ

表現型 主な所見 初期方針
warm-wet うっ血、灌流維持 IVループ利尿薬、血圧高値なら血管拡張薬
cold-wet うっ血＋低灌流 ICU/循環器へ緊急相談、原因・血圧に応じ昇圧/強心、慎重な除水
cold-dry 低灌流、明確なうっ血なし 充満圧を評価し、少量輸液か強心薬かを個別判断
warm-dry 代償状態または他疾患 心不全以外の呼吸困難も再評価

四肢冷感、意識変容、尿量低下、乳酸上昇、脈圧狭小は低灌流の手掛かりです。血圧が正常でもショックはあり得ます。

肺水腫・高血圧：NIVと血管拡張を早く

高血圧性急性肺水腫では、容量過剰より血液の再分布が主なことがあります。適応と禁忌を確認したNIV、硝酸薬などの血管拡張薬を早期に使い、呼吸仕事量と前後負荷を下げます。

低血圧、右室梗塞、重症大動脈弁狭窄、PDE5阻害薬使用などでは硝酸薬に注意します。血圧を数分〜十数分単位で追い、症状と灌流で滴定します。

うっ血：IVループ利尿薬と再評価

明らかなうっ血ではIVループ利尿薬が中心です。未使用者か、普段の内服量、腎機能を考えて初回量を決めます。投与後2〜6時間で尿量、症状、体重、血圧、Na/K/Mg、Crを再評価し、反応が乏しければ増量・投与法・併用利尿を検討します。

治療中の小さなCr上昇だけで、うっ血が残る患者に反射的な補液をしません。灌流、尿量、血圧、電解質、除うっ血の達成度を合わせて判断します。

心原性ショック：補液と血管拡張を止めて、原因治療へ

低血圧または低灌流がある場合、不要な硝酸薬・降圧薬を止め、循環器・集中治療へ直ちに連絡します。POCUS/心エコーで左・右室、弁、心嚢、容量を確認し、ACS、機械的合併症、劇症型心筋炎、PEを探します。

ノルアドレナリン、ドブタミン等は血行動態と原因により選択し、不整脈・虚血を監視します。機械的循環補助を含む搬送判断を遅らせません。

誘因検索：CHAMPITを使う

  • C：急性冠症候群
  • H：高血圧緊急症
  • A：不整脈
  • M：機械的合併症（急性弁逆流、VSDなど）
  • P：肺塞栓
  • I：感染
  • T：心タンポナーデ

加えて、服薬中断、NSAIDs、貧血、甲状腺疾患、腎機能悪化、過剰輸液を確認します。誘因を治さなければ、利尿だけでは再増悪します。

カルペリチド（hANP）をどう位置づけるか

カルペリチドは日本で使用されますが、死亡・再入院を改善する標準的第一選択薬として確立しているわけではありません。低血圧リスクがあり、利尿薬・適切な血管拡張・原因治療を置き換えません。院内プロトコルと循環器の判断で選びます。

退院までに行うこと

急性期から慢性期治療を分断しません。うっ血が取れたか、退院後の利尿薬、HFrEFの予後改善薬、腎機能・K、体重測定、塩分・服薬、早期外来を整えます。入院中の安定後に、忍容性を見ながらガイドライン推奨治療を開始・再開します。

カルテ記載例

呼吸：SpO2、呼吸数、酸素/NIV、血液ガス
血行動態：BP、warm/cold、wet/dry、尿量、乳酸
POCUS/echo：LV/RV、B-line、IVC、弁、心嚢液
誘因：CHAMPIT＋服薬中断・腎機能・貧血
治療：利尿薬〔量・時刻〕、血管拡張〔目標BP〕
再評価時刻：尿量、症状、BP、Cr、Na/K/Mg
循環器・ICU相談：

Take-home message

  • 急性心不全は、酸素化・うっ血・灌流・血圧・誘因で治療を決める。
  • 肺水腫では適応があればNIVを早期に使う。
  • 高血圧性肺水腫は血管拡張、うっ血はIV利尿薬が軸。
  • 低灌流ならショックとして緊急チーム診療へ切り替える。
  • hANPをルーチン第一選択にせず、急性期から退院後治療までつなぐ。