結論：咳の診療は「危険所見→期間→治療可能な原因」の順で進める

咳嗽はよくある主訴ですが、肺炎、肺塞栓、心不全、結核、肺癌などの見逃しを避けながら、不要な抗菌薬や検査を減らす必要があります。

成人では、まず次のように期間を分けると鑑別が整理できます。

  • 急性咳嗽：3週間未満
  • 遷延性咳嗽：3〜8週間
  • 慢性咳嗽：8週間以上

ただし、期間分類は緊急性評価の代わりではありません。呼吸不全、喀血、胸痛、全身状態不良があれば期間にかかわらず緊急評価します。

最初の1分でRed flagを探す

  • SpO2低下、呼吸数増加、努力呼吸
  • 喀血、胸痛、失神、片脚腫脹
  • 高熱、悪寒戦慄、意識障害、低血圧
  • 体重減少、寝汗、長引く微熱
  • 嗄声、嚥下障害、喘鳴・吸気性雑音
  • 免疫抑制、活動性癌、結核曝露
  • 突然発症、異物誤嚥を示唆する経過

Red flagがあれば、胸部画像、心電図、血液ガス、感染対策、造影CTなどを病態に応じて急ぎます。咳止めを処方して帰す場面ではありません。

問診は「いつ・何と一緒に・何で悪化するか」

時間軸

発症日、ピーク、改善傾向、夜間・早朝、季節性を確認します。上気道感染後に徐々に改善する咳と、数週間悪化し続ける咳では意味が違います。

随伴症状

  • 発熱・膿性痰：感染症
  • 呼吸困難・胸痛：肺炎、肺塞栓、心不全、気胸
  • 鼻汁・鼻閉・咽頭違和感：上気道由来
  • 喘鳴、夜間・運動・冷気で悪化：喘息
  • 胸やけ・呑酸：胃食道逆流。ただし症状がないこともある
  • 体重減少・寝汗：結核・悪性腫瘍

曝露と薬剤

喫煙・加熱式たばこ、職業粉じん、ペット、カビ、感染者との接触、渡航を確認します。ACE阻害薬は開始から時間がたって咳が出ることもあるため、薬剤名と開始時期を見ます。

期間別の考え方

急性咳嗽：感染だけに寄せない

多くはウイルス性上気道感染ですが、肺炎、COVID-19・インフルエンザなどの流行性呼吸器感染症、喘息増悪、心不全、肺塞栓、気胸を症状と身体所見で除外します。膿性痰だけでは細菌感染を証明しません。

遷延性咳嗽：感染後咳嗽か、別の原因が残っているか

上気道感染後の咳は3〜8週間続くことがあります。ただし百日咳、喘息、上気道咳症候群、肺炎後変化を検討し、悪化・Red flag・異常画像があれば「感染後」と決めつけません。

慢性咳嗽：治療可能な特徴を順に探す

胸部X線と呼吸機能検査を基本に、次を評価します。

  • 喘息・好酸球性気道炎症
  • 上気道咳症候群・鼻副鼻腔疾患
  • 胃食道逆流・食道運動異常
  • ACE阻害薬
  • 喫煙関連疾患、COPD、気管支拡張症
  • 結核、間質性肺疾患、肺癌

ERSガイドラインは、初期評価として病歴・診察、胸部X線、スパイロメトリーを重視しています。胸部X線と診察が正常な全員に、ルーチンで胸部CTを行うわけではありません。Red flag、異常X線、治療反応不良などで追加します。

身体診察で見るところ

  • 会話可能か、呼吸数、SpO2
  • 発熱、頻脈、低血圧
  • 吸気性雑音、喘鳴、crackles、呼吸音左右差
  • 鼻粘膜、後鼻漏、咽頭、嗄声
  • 頸部リンパ節、ばち指
  • 頸静脈怒張、浮腫、心雑音
  • 下肢の左右差・圧痛

聴診が正常でも喘息や肺塞栓は否定できません。診察は事前確率を動かす材料として使います。

検査の使い分け

検査 主な目的 注意点
胸部X線 肺炎、腫瘤、心不全、間質影 正常でもすべてを除外しない
スパイロメトリー 気流制限、可逆性 症状がない時期は正常のことがある
呼吸器感染検査 流行・曝露・治療判断 検査前確率と時期を考える
FeNO・好酸球 好酸球性炎症の補助 単独で原因を確定しない
胸部CT X線異常、Red flag、難治例 全慢性咳嗽へ一律には行わない

治療的診断は一つずつ評価する

複数の治療を同時に始めると、何が効いたか分かりません。疑う原因に対して期間を決めた治療を行い、咳の頻度・夜間覚醒・生活障害などで反応を評価します。反応がなければ中止し、診断を見直します。

胃食道逆流症状がない慢性咳嗽に、制酸薬を一律長期投与するのは避けます。喘息治療も、客観的検査と短期間の反応評価を組み合わせます。

上級医への報告例

「咳が6週間続くため遷延性咳嗽です。SpO2 98%、呼吸数16、喀血・胸痛・体重減少はありません。3週間前の感冒後から改善傾向ですが、夜間と冷気で悪化します。胸部X線に浸潤影はなく、喘息・感染後咳嗽を考えてスパイロメトリーを依頼し、治療反応を期間を決めて評価します」

よくある失敗

  • 咳の期間を聞かず、すべて「気管支炎」にする
  • 膿性痰だけで抗菌薬を処方する
  • ACE阻害薬、喫煙、職業曝露を確認しない
  • 喀血、低酸素、体重減少を見落とす
  • 複数治療を同時に始め、効果判定できなくする
  • 正常胸部X線だけで重篤疾患を完全に除外する

Take-home message

  • まずRed flag、次に3週・8週の時間軸で整理する
  • 急性咳嗽でも肺炎・肺塞栓・心不全を臨床像で除外する
  • 慢性咳嗽では胸部X線とスパイロメトリーを基本にする
  • 喘息、上気道、逆流、薬剤など治療可能な原因を一つずつ評価する
  • 治療反応が乏しければ「咳止め追加」ではなく診断を見直す