結論：免疫抑制患者の「発熱・乾性咳嗽・息切れ＋びまん性すりガラス影」は、PCPとして検体採取と治療判断を同時に進める

非HIV患者のニューモシスチス肺炎（PCP。PJPとも呼ばれます）は、HIV患者より菌量が少なく診断しにくい一方、呼吸不全が速く進むことがあります。研修医が押さえる要点は4つです。

  • ステロイド量だけでなく、併用免疫抑制薬、リンパ球減少、血液腫瘍、移植、既存肺疾患を見る
  • β-D-グルカン、PCR、CTの単独所見で確定・除外しない
  • 低酸素が進行するなら、気管支鏡の確定を待って治療を遅らせない
  • HIVの補助的ステロイド基準を非HIVへ機械的に外挿しない

本記事は成人の初期対応を扱います。非HIV PCPの治療期間・補助療法は基礎疾患で異なり、感染症・呼吸器・血液内科などとの早期協議が必要です。

最初の10分

  1. ABCDE、呼吸数、SpO2、意識、血圧を確認し、必要なら血液ガスを採る
  2. 酸素投与、モニター、静脈路を確保し、重症なら集中治療へ相談する
  3. 免疫抑制の種類・量・開始日、予防内服、HIVリスク、移植・悪性腫瘍歴を確認する
  4. 胸部CT、血算、LDH、腎肝機能、電解質、β-D-グルカン、HIV検査を検討する
  5. 喀痰誘発または気管支肺胞洗浄液（BAL）を、染色・PCRへ提出できるよう微生物室と相談する
  6. 細菌、ウイルス、結核、CMV、薬剤性肺障害、原疾患増悪を並行評価する

どの患者で疑うか

典型症状は発熱、乾性咳嗽、労作時呼吸困難です。しかし免疫抑制中は発熱や炎症反応が乏しいことがあります。

リスク 具体例
薬剤 中〜高用量ステロイド、リツキシマブ、シクロホスファミド、複数の免疫抑制薬
疾患 血液悪性腫瘍、臓器・造血幹細胞移植、膠原病、重いリンパ球減少、HIV
修飾因子 高齢、既存肺疾患、ステロイドパルス、PCP予防なし

プレドニゾロン換算20 mg/日を4週という数字は便利な警告灯ですが、これ未満でも発症します。特に複数リスクが重なる患者では閾値を下げます。

画像と検査をどう読むか

胸部CT

両側びまん性のすりガラス影が代表的で、小葉間隔壁肥厚、モザイク、嚢胞などを伴うことがあります。末梢温存は手掛かりですが必須ではなく、結節・浸潤影・胸水があれば他感染の併存も考えます。単純X線が目立たなくてもCTでは異常が見えることがあります。

β-D-グルカン

感度の高い補助検査ですが、PCP特異的ではありません。カンジダ血症、透析膜、血液製剤などでも上昇し得ます。陰性なら確率は下がりますが、発症初期や検査法によっては除外できません。

PCR

高感度ですが、陽性は定着を拾うことがあります。定量値、検体の質、CT、低酸素、β-D-グルカン、治療前確率を組み合わせます。陰性でも上気道検体の質が悪ければ再検を考えます。

確定検査

呼吸器検体で菌体を顕微鏡的に証明するか、臨床像とPCRを統合します。BALは診断力が高い一方、重度低酸素では手技リスクがあります。検体採取のために患者を悪化させないことが優先です。

治療：ST合剤を軸に、腎機能・体重・重症度で調整する

第一選択はトリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX、ST合剤）です。HIVガイドラインの治療量はTMP成分15〜20 mg/kg/日ですが、非HIVでは毒性と有効性を踏まえた低用量戦略も検討されます。実体重・補正体重、腎機能、製剤、院内プロトコルを確認し、感染症専門医・薬剤師と設計してください。

投与後はK上昇、Cr上昇、骨髄抑制、肝障害、薬疹、低Naを追います。Cr上昇の一部はTMPによる尿細管分泌抑制ですが、真のAKIや高Kを見逃してはいけません。

代替薬には、軽症でアトバコン、中等症以上でペンタミジン静注やクリンダマイシン＋プリマキンなどがあります。プリマキン・ダプソン前にはG6PD欠損を確認します。

治療期間

HIV PCPは通常21日です。非HIVでは多くの診療で14〜21日が用いられますが、免疫状態、重症度、反応、薬剤毒性により個別化します。「非HIVだから必ず14日」と固定しません。

補助的ステロイド

HIV PCPでは室内気PaO2 70 mmHg未満またはA-aDO2 35 mmHg以上で利益が確立しています。非HIV PCPでは根拠が一貫せず、既にステロイド投与中のことも多いため、低酸素の重症度、原疾患、他感染を含め専門科と判断します。

48〜72時間の再評価

  • 呼吸数、酸素需要、血液ガス、画像の変化
  • K、Cr、Na、血算、肝機能、薬疹
  • 細菌・ウイルス・CMV・真菌など併存感染
  • 薬剤性肺障害、肺胞出血、原疾患の活動性

PCPは治療開始後早期に炎症反応で一時悪化することがありますが、すべてをそれで説明しません。急速悪化なら集中治療と再診断を同時に進めます。

予防を退院処方までつなぐ

EULARは自己免疫性炎症疾患でプレドニゾロン換算15〜30 mg/日超を2〜4週超投与する場合、特に他の免疫抑制薬併用時に予防を検討しています。年齢、リンパ球、肺疾患、薬剤併用を含めます。

予防の第一選択もST合剤ですが、毎日法・週3回法などは院内基準に従います。予防を中止する条件と管理診療科を明記します。

カルテ記載例

PCP治療前確率：高／中／低
根拠：免疫抑制〔薬剤・量・期間〕、症状、CT、酸素化
検体：喀痰/BAL〔染色、PCR、培養〕、β-D-グルカン
併存鑑別：細菌性肺炎、ウイルス、CMV、結核、薬剤性、肺胞出血
治療：TMP-SMX〔TMP成分量、体重、腎調整〕
監視：SpO2/酸素需要、K、Cr、Na、血算、肝機能、皮疹
補助ステロイド：実施／非実施〔理由〕

Take-home message

  • 非HIV PCPは菌量が少なく、呼吸不全が速い。
  • CT、β-D-グルカン、PCRは組み合わせて解釈する。
  • 診断手技のために治療や呼吸管理を遅らせない。
  • ST合剤はTMP量・体重・腎機能を明示して処方する。
  • 補助ステロイドと予防開始・終了はHIV基準を機械的に流用しない。