結論：局所発赤がなくても疑い、抗菌薬前に末梢血を含む2セットを採る

カテーテル関連血流感染症（CRBSI）は、刺入部の発赤や排膿がなくても否定できません。血管内カテーテル留置中の発熱、悪寒戦慄、低血圧で感染源が明らかでなければ、早い段階で鑑別に入れます。

重要なのは、抗菌薬開始前に適切な血液培養を採り、不要なカテーテルを抜去し、敗血症を遅滞なく治療することです。

最初の10分

  1. ABCDEと敗血症性ショックを評価する
  2. すべての末梢・中心静脈カテーテルの種類、挿入日、使用目的を確認する
  3. 刺入部、皮下トンネル、ポート部の発赤・圧痛・排膿を診る
  4. 抗菌薬前に、異なる採血部位から血液培養を2セット以上採る
  5. 少なくとも1セットは末梢静脈から採取する
  6. CRBSIが疑わしければカテーテル血も同時採取し、採取部位をラベルする
  7. 不要なラインは抜去し、重症例は培養採取後すぐ経験的治療を開始する

疑う場面

  • カテーテル留置中の原因不明の発熱・悪寒戦慄・低血圧
  • 輸液開始直後の悪寒戦慄
  • カテーテル閉塞や機能不良を伴う発熱
  • 刺入部、皮下トンネル、ポート部の発赤・圧痛・排膿
  • 他の感染源を治療しているのに菌血症が持続する

局所所見はあれば有用ですが、感度は十分ではありません。「刺入部がきれい」は除外所見になりません。末梢静脈カテーテルも感染源になり得ます。

血液培養の採り方

末梢静脈から2セット採ることが基本です。カテーテルを感染源として評価する場合は、末梢血と各カテーテルルーメンから同時刻に採取し、採血量をそろえ、ラベルを明確にします。

確定診断を支持する代表的所見は次です。

  • 末梢血とカテーテル先端から同一菌が検出される
  • カテーテル血の定量培養が末梢血より有意に多い
  • カテーテル血が末梢血より2時間以上早く陽性化する（differential time to positivity）

カテーテル先端培養だけの陽性は、血流感染を証明しません。抜去した場合も、必ず末梢血培養と臨床像を統合します。

「1本だけ陽性」をどう考えるか

菌種で重みが大きく異なります。

  • Staphylococcus aureus、Candida属、グラム陰性桿菌は、1ボトルでも安易にコンタミとしない
  • コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、Corynebacterium属、Bacillus属などは皮膚常在菌混入が多いが、人工物、免疫不全、複数セット陽性では真の菌血症を考える
  • Staphylococcus lugdunensisは病原性が高く、通常のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌と同じ扱いにしない

培養結果だけでなく、陽性化時間、陽性ボトル数、採取部位、臨床経過、人工物の有無を確認します。

いつカテーテルを抜くか

不要なカテーテルは抜去します。長期留置カテーテルでも、次の状況では原則として抜去を強く検討します。

  • 敗血症、血行動態不安定
  • トンネル感染、ポケット感染
  • 心内膜炎、化膿性血栓性静脈炎、遠隔感染巣
  • 適切な治療後も72時間を超えて菌血症が持続
  • S. aureus、Pseudomonas aeruginosa、Candida属など病原性の高い菌

代替アクセスがない場合、出血リスクが極めて高い場合などは、感染症科とカテーテル温存・ロック療法を個別に検討します。ガイドワイヤー交換を感染源除去の代わりに安易に用いません。

初期抗菌薬の考え方

敗血症なら培養採取後ただちに経験的治療を開始します。選択は重症度、グラム染色、院内耐性率、既往培養、免疫状態、感染源に合わせます。

  • グラム陽性球菌：MRSAを含む抗菌薬を検討
  • 重症、好中球減少、鼠径部カテーテル、広域抗菌薬曝露：グラム陰性桿菌もカバー
  • TPN、長期広域抗菌薬、造血器悪性腫瘍などカンジダ血症リスクが高い重症例：経験的抗真菌薬を検討

菌種と感受性が判明したら狭域化します。治療期間は菌種、合併症、血培陰性化、カテーテル抜去の可否で変わります。

血培陽性後に忘れないこと

  • 陰性化確認のため再採血する
  • S. aureus菌血症では心エコーと遠隔感染巣を評価する
  • Candida血症では感染症科へ相談し、持続菌血症と播種性病変を評価する
  • 背部痛、関節痛、頭痛、新規雑音、皮膚所見を再問診・再診察する
  • 抜去後も発熱が続けば化膿性血栓性静脈炎を考える

よくある失敗

  • 刺入部発赤がないのでCRBSIを除外する
  • カテーテル血だけ採り末梢血を採らない
  • 採取部位をラベルしない
  • CandidaやS. aureusの1ボトル陽性をコンタミ扱いする
  • 不要なカテーテルを残したまま抗菌薬だけを続ける
  • 菌血症が持続しているのに心内膜炎・血栓・遠隔感染巣を探さない

カルテ記載例

「中心静脈カテーテル留置中の悪寒戦慄を伴う発熱。刺入部発赤はないがCRBSIを除外できない。抗菌薬前に末梢2セットとカテーテル各ルーメンから同時採血し、採取部位を明記した。ラインは不要のため抜去。敗血症として経験的治療を開始し、菌種判明後に狭域化する。血培陰性化、心内膜炎・遠隔感染巣を評価する。」

Take-home message

  • 局所所見がなくてもCRBSIは否定できない
  • 抗菌薬前に末梢血を含む2セット以上を採る
  • 採取部位と陽性時間差が診断に役立つ
  • 不要なカテーテルは早期に抜去する
  • S. aureus、Candida、グラム陰性桿菌を安易にコンタミ扱いしない