CDIの感染管理｜検査適応・接触予防策・治癒確認を実践的に整理

結論：下痢のある患者だけを適切に検査し、改善後の「治癒確認」は行わない

Clostridioides difficile感染症（CDI）の診断は、検査陽性だけでは決まりません。説明できない臨床的に有意な下痢があり、検査結果と病歴を合わせて判断します。無症候保菌者や下剤による下痢を検査すると、過剰診断・過剰治療につながります。

接触予防策は疑った時点で始め、確定例では下痢消失後少なくとも48時間継続します。解除時にトキシンやNAATを再検する必要はありません。

最初の10分

1. 便回数、性状、発症時刻を確認する
2. 下剤、経管栄養、抗菌薬、化学療法、炎症性腸疾患など他の原因を確認する
3. 説明できない下痢なら個室・専用トイレを検討し、接触予防策を開始する
4. 未形成便を検査へ提出する
5. 脱水、腎機能、白血球、Alb、腹痛、腹満、血圧を評価する
6. イレウス、ショック、意識障害、乳酸上昇があれば劇症型を疑い、感染症科・外科へ早期相談する
7. 不要な抗菌薬と胃酸分泌抑制薬を見直す

誰を検査するか

検査対象は、原則として新規の説明困難な下痢がある患者です。施設の定義に従いますが、回数だけでなく便性状と臨床経過を確認します。

避けるべき検査は次です。

• 形成便
• 下痢のない患者のスクリーニング
• 下剤投与直後で他に説明できる下痢
• 症状が改善した患者の治癒確認
• 短期間に繰り返す同一エピソードの再検

CDCは、下剤を中止できる場合は中止し、症状が続くかを評価してから検査する考え方を示しています。ただし重症化が疑われる患者では、機械的に48時間待たず臨床判断を優先します。

GDH・トキシン・NAATをどう読むか

施設の検査アルゴリズムに従うことが前提です。

検査精度の数字を暗記するより、「症状のある患者に検査する」ことが診断精度を左右します。陽性結果が返ったら、検査前確率、便性状、腹部所見、薬剤歴をもう一度確認します。

接触予防策の実際

• 疑い例も評価中は接触予防策を開始する
• 可能なら個室と専用トイレを使用する
• 入室時に手袋・ガウンを適切に使用する
• 血圧計や聴診器などを専用化する
• 高頻度接触面を芽胞に有効な薬剤で清掃する
• 転棟・転院時にCDIの状況を確実に申し送る

確定例では、下痢が治まってから少なくとも48時間は接触予防策を続けます。施設の流行状況や感染管理方針により、退院まで延長する場合があります。解除は便回数と便性状を記録し、感染管理部門と院内手順で判断します。

治癒確認検査をしない理由

治療後も検査は6週間以上陽性となることがあります。一方で、治療開始後に一時的に陰性化することもあります。したがって、再検結果は治癒や感染性を正確に示しません。

症状が改善していれば検査しません。下痢が再発した場合は、下剤、経管栄養、他の感染性腸炎などを再評価したうえで、再発CDIとして新しいエピソードを検討します。

治療の入口

成人初回CDIでは、IDSA/SHEA 2021はフィダキソマイシンを条件付きで優先し、経口バンコマイシンも許容される代替薬としています。選択は重症度、再発リスク、薬剤アクセス、院内採用に左右されます。劇症型では別の治療戦略が必要です。

感染管理の記事なので詳細な処方量は院内プロトコルに譲ります。重要なのは、検体採取後に重症患者の治療を遅らせず、再発リスクと外科介入の必要性を早く評価することです。

よくある失敗

• 形成便や無症状患者を検査する
• NAAT陽性だけでCDIと断定する
• 下痢が改善したらすぐ隔離を解除する
• 解除判断のためトキシンを再提出する
• アルコール手指消毒だけを強調し、手袋・環境清掃・石けんと流水が必要な場面を軽視する
• 劇症型の腹満やイレウスを「下痢が少ないから軽症」と判断する

カルテ記載例

「抗菌薬曝露後に説明困難な未形成便が1日4回あり、CDIを疑う。下剤は使用なし。接触予防策を開始し未形成便を提出。脱水・腎機能・WBC・腹部所見を評価する。検査陽性でも症状と統合して診断し、改善後の治癒確認検査は行わない。隔離解除は下痢消失後48時間以降を目安に感染管理手順で判断する。」

Take-home message

• CDI検査は「説明困難な下痢がある患者」に絞る
• 疑った時点で接触予防策を始める
• NAAT陽性は感染と保菌を単独では区別しない
• 確定例は下痢消失後少なくとも48時間、接触予防策を継続する
• 症状改善後の治癒確認検査は行わない