結論：「がん患者の発熱」を診断名にしない

固形がん患者の発熱では、まず敗血症と好中球減少性発熱を見逃さず、感染源と閉塞・デバイスの解除可能性を探します。がん患者には、一般患者と同じ感染症に加え、腫瘍や手術が作る解剖学的異常、皮膚・粘膜バリアや医療デバイス、治療による免疫不全が重なります。

腫瘍熱は除外診断です。熱型、CRP、プロカルシトニン、解熱薬への反応だけで感染症と区別することはできません。

到着時は敗血症と好中球減少を先に確認する

  • ABC、意識、呼吸数、血圧、末梢灌流、尿量
  • 直近の抗がん薬、放射線、手術、ステロイド、免疫療法
  • 血算と白血球分画。絶対好中球数（ANC）を計算する
  • 腎・肝機能、乳酸、必要に応じ血液培養と画像
  • 抗菌薬投与前の培養を目指すが、ショック時に治療を遅らせない

発熱性好中球減少症を疑う場合は、施設プロトコルに従い速やかに経験的抗菌薬を開始します。低リスク外来治療の判断には、全身状態、併存症、臓器障害、感染巣、服薬・受診能力を含む正式なリスク評価が必要です。

感染リスクを3つの軸で整理する

1. 解剖学的な閉塞・うっ滞

腫瘍、術後変化、放射線障害は、尿路、胆道、気道、腸管の閉塞を起こします。閉塞性腎盂腎炎や胆管炎では、抗菌薬だけでなくドレナージやステント交換が転帰を左右します。

「適切な抗菌薬なのに熱が下がらない」ときは、耐性菌だけでなく感染源コントロール不足を再検討します。

2. バリア破綻とデバイス

中心静脈カテーテル、ポート、尿管ステント、胆道ドレーン、尿道カテーテル、ストーマ、創部を頭から足まで確認します。口腔粘膜炎、褥瘡、会陰部病変も見落としやすい感染源です。

血液培養は末梢とカテーテルからの採取を検討し、デバイス感染が疑わしい場合は抜去・交換の必要性を専門科と相談します。

3. 免疫不全の型

  • 好中球減少：細菌、真菌感染のリスク
  • ステロイド・細胞性免疫低下：日和見感染を含む
  • 脾摘後・液性免疫低下：莢膜菌など
  • 長期入院・抗菌薬曝露：耐性菌、Clostridioides difficile感染症

免疫不全の型と期間を言語化すると、必要な検査と経験的治療の幅を調整しやすくなります。

問診と診察の型

悪寒戦慄、局所症状、曝露歴に加え、最終化学療法日、最低血球時期、予防薬、既知の保菌、最近の培養・抗菌薬を確認します。診察では口腔、皮膚、カテーテル、肺、腹部、CVA叩打痛、会陰部を意識して確認します。好中球減少時は炎症所見が乏しいことがあります。

腫瘍熱を考える前に

感染症、薬剤熱、輸血反応、血栓塞栓症、免疫関連有害事象、腫瘍崩壊などを検討します。腫瘍熱を示唆する単独の検査はありません。培養陰性も感染症を除外しません。患者が安定していても、経時変化と治療反応を確認して初めて可能性を絞れます。

よくある落とし穴

  • 「固形がんなので免疫不全は軽い」と決めつける
  • 発熱がない、白血球が上がらないことを感染否定に使う
  • 抗菌薬の変更を繰り返し、閉塞や膿瘍を解除しない
  • 尿・喀痰の保菌を感染源と決め、他の部位を探さない
  • ナプロキセンへの反応だけで腫瘍熱と診断する

明日から使える一文サマリー

「固形がん、治療歴○○、ANC○○。閉塞リスクは○○、デバイスは○○、免疫不全の型は○○。敗血症所見は○○で、感染源コントロールとして○○を相談する」とまとめると、上級医への報告が明確になります。

適用範囲

本稿は成人固形がん患者の初期評価を扱う教育用資料です。抗菌薬選択と外来管理の可否は、地域の耐性状況、患者の臓器機能、治療計画、施設プロトコルに従ってください。