結論：感染性心内膜炎を疑ったら、抗菌薬を始める前に「十分な血液培養」と「感染性心内膜炎チームへの連絡」を同時に行う

感染性心内膜炎（IE）は、発熱と心雑音がそろう病気ではありません。脳梗塞、腰痛、腎障害、関節痛、敗血症など、感染臓器から離れた症状で現れます。

研修医が最初に守る原則は次の4つです。

  • 安定していれば抗菌薬前に複数セットの血液培養を採る
  • ショックや重症敗血症なら採血のために治療を遅らせない
  • TTE陰性でも疑いが高ければTEE・再検・他画像へ進む
  • 診断基準の点数だけで除外せず、感染症・循環器・心臓外科と早期に共有する

最初の10分

  1. ABCDE、敗血症、急性心不全、脳卒中、伝導障害を評価する
  2. 抗菌薬歴と、いつ何を投与されたかを確認する
  3. 安定していれば異なる採血から血液培養を複数セット採る
  4. CBC、腎肝機能、CRP、尿検査、心電図を行い、塞栓・臓器障害を探す
  5. TTEを依頼し、疑いが高い・人工物があるならTEEを早期相談する
  6. 感染症・循環器へ連絡し、手術評価が必要な病態を共有する

どの患者で疑うか

  • 原因不明の持続発熱・菌血症
  • 黄色ブドウ球菌、Enterococcus、典型菌による血液培養陽性
  • 新規弁逆流、原因不明の心不全、新規伝導障害
  • 多発脳梗塞、脾・腎梗塞、末梢塞栓、感染性動脈瘤
  • 人工弁、経カテーテル弁、心内デバイス、先天性心疾患、IE既往
  • 注射薬物使用、最近の侵襲的処置、血管内カテーテル
  • 原因不明の糸球体腎炎、腰痛・椎体炎、関節症状

「心雑音なし」「発熱なし」で除外できません。高齢者、免疫抑制患者、抗菌薬投与後では典型像が崩れます。

血液培養の実践

安定した患者では、十分量を入れた血液培養を抗菌薬投与前に採ります。院内基準に沿い、通常は好気・嫌気ボトルを1セットとして複数セットを別採血で採取します。2023 Duke-ISCVID基準では、研究上の複雑な時間間隔要件は撤廃されましたが、臨床では採血量とセット数、汚染回避が診断率を左右します。

敗血症性ショックでは、採血でき次第すぐ経験的抗菌薬を開始します。培養結果が出たら菌種、感受性、弁・人工物、腎機能に合わせて狭域化します。

血液培養陽性を「コンタミ」と決める前に、菌種、陽性セット数、陽性化時間、人工物、皮膚所見、持続菌血症を感染症科・微生物検査室と確認します。

心エコー：TTE陰性は終了ではない

TTEは第一選択です。次の場合はTEEを強く考えます。

  • 臨床的疑いが高いのにTTE陰性または不十分
  • 人工弁、心内デバイス、経カテーテル弁
  • 黄色ブドウ球菌菌血症など高リスク菌血症
  • 弁周囲膿瘍、穿孔、瘻孔、手術適応を評価したい

初回エコーが陰性でも病初期や小病変では見えません。疑いが続くなら数日後の再検、心臓CT、FDG-PET/CTなどを専門チームと選びます。

2023 Duke-ISCVID基準をどう使うか

2023基準では、微生物検査、PET/CT・心臓CT、術中所見、人工物に関連する典型菌などが更新されました。分類は確定・可能性・否定に整理されますが、これは臨床判断を置き換えるスコアではありません。

特に抗菌薬投与後、人工弁、デバイス感染では基準を満たしにくいことがあります。「possibleだから治療しない」「基準を満たさないからIEではない」とは判断しません。

血液培養陰性IEのアプローチ

最も多い原因は培養前の抗菌薬です。まず投与薬、日時、投与前培養の有無を確認します。

次に、曝露と免疫状態に応じてCoxiella burnetii、Bartonella、Brucella、Tropheryma whipplei、真菌、抗酸菌などを検討し、血清・PCR・特殊培養・摘出弁検査を微生物室と計画します。検査を無秩序に並べず、動物、農場、旅行、ホームレス、体重減少、免疫不全を聞きます。

非感染性血栓性心内膜炎、SLE/抗リン脂質抗体症候群、悪性腫瘍などの模倣疾患も並行して考えます。

手術を急ぐサイン

  • 肺水腫・ショックを伴う急性弁逆流
  • 制御不能な感染、膿瘍、瘻孔、伝導障害、持続菌血症
  • 大きな疣贅と反復塞栓
  • 人工弁・デバイス感染

手術時期は脳合併症を含め複雑です。抗菌薬が効くかを数週間待ってから相談するのではなく、診断時点から心臓外科を含めます。

抗菌薬治療の落とし穴

薬剤、投与量、期間は菌種、自己弁/人工弁、MIC、塞栓・膿瘍、手術、腎機能で変わります。「培養陰性化から一律4週間」という単純なルールはありません。血液培養を再採取して陰性化を確認し、感染巣と人工物の制御を評価します。

カルテ記載例

IE疑い根拠：菌血症／心所見／塞栓／人工物〔 〕
抗菌薬前培養：○セット、1セット採血量○mL、採血時刻〔 〕
既投与抗菌薬：薬剤・開始時刻〔 〕
心エコー：TTE〔 〕、TEE適応〔 〕
合併症：心不全、伝導障害、脳・脾・腎塞栓、脊椎炎
Duke-ISCVID分類：〔 〕、ただし臨床疑い〔高/中/低〕
感染症・循環器・心外相談時刻：

Take-home message

  • 発熱＋雑音がなくても、菌血症・塞栓・人工物からIEを疑う。
  • 安定していれば抗菌薬前に十分量の血液培養を複数セット採る。
  • TTE陰性でも高疑いならTEE・再検へ進む。
  • 培養陰性では既投与抗菌薬、難培養菌、非感染性模倣疾患を整理する。
  • 診断初日から感染症・循環器・心臓外科のチーム診療を始める。